| ＜弊社自主点検表（平成24年2月2日現在）＞ ※福祉用具貸与の項目のみ |
| 小項目 |
確認の為の材料 |
結果 |
| 介護サービスの提供開始時における利用者等に対する説明及び利用者等の同意の取得 |
重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。 |
○ |
| 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等と交わした契約書又は第三者である立会人を求めたことがわかる文書がある。 |
○ |
| 利用者等に関する情報の把握及び課題の分析 |
福祉用具の選定を行う前に、利用者又はその家族と面談したことが確認できる日付、面談者及び内容の記録がある。 |
○ |
| 利用者ごとの身体状況、介護状況及び生活環境の記録がある。 |
○ |
| 利用者の状態に応じた福祉用具の選定及び利用者等の同意の取得 |
介護支援専門員（介護予防支援事業所等）と６か月に１回以上相談している日付及び内容の記録がある。 |
○ |
| 利用者ごとの記録に、利用者の身体状況、介護状況、生活環境及び使用中の福祉用具を踏まえた福祉用具別の選定理由の記載がある。 |
○ |
| 利用者等に対する利用者が負担する利用料に関する説明 |
利用者に対して配布するための料金表がある。 |
○ |
| サービス提供内容（介護保険給付以外の費用がある場合にはこれを含む。）が記載されている請求明細書（写）又は領収書がある。 |
○ |
| 認知症の利用者に対する介護サービスの質の確保 |
従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する研修の実施記録がある。 |
○ |
| 認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュアル等がある。 |
○ |
| 利用者のプライバシーの保護 |
利用者のプライバシーの保護の取組に関するマニュアル等がある。 |
○ |
| 利用者のプライバシーの保護の取組に関する研修の実施記録がある。 |
○ |
| 居宅への福祉用具の搬入及び搬出に関する利用者の要望への対応 |
利用者の居宅における福祉用具の搬入又は搬出日について、利用者又はその家族が指定できることについての記載がある文書がある。 |
○ |
| 福祉用具の使用前点検に関する基準の記載がある文書がある。 |
○ |
| 福祉用具の適合状態等の質の確保 |
利用者の身体状況及び福祉用具の利用環境に応じた福祉用具の適合を行うための手続きについての記載があるマニュアル等がある。 |
○ |
| 利用者ごとの福祉用具の適合の実施及び実施した者の記録がある。 |
○ |
| 福祉用具の利用に関する説明及び同意の取得 |
取扱説明書の手交確認書等に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。 |
○ |
| 利用者が、福祉用具を使用しながら説明を受けたことの確認書等に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。 |
○ |
| 相談、苦情等の対応 |
重要事項を記した文書等利用者に交付する文書に、相談、苦情等対応窓口及び担当者が明記されている。 |
○ |
| 相談、苦情等対応に関するマニュアル等がある。 |
○ |
| 相談、苦情等対応に関する記録がある。 |
○ |
| 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。 |
○ |
| 福祉用具の使用状況の確認 |
利用者の居宅への福祉用具の搬入日から10日以内に、電話又は利用者の居宅を訪問して、福祉用具の使用状況を確認した記録がある。 |
○ |
| 福祉用具の調整、交換等 |
６か月に１回以上、福祉用具の使用状況の把握、メンテナンス、調整、交換等を行った記録がある。 |
○ |
| 介護支援専門員（介護予防支援事業所等）への福祉用具の使用状況の確認結果の報告の記録がある。 |
○ |
| 介護支援専門員等との連携 |
サービス担当者会議に出席した記録がある。 |
○ |
| 地域包括支援センターとの連携 |
困難な事例や苦情につながる事例の場合等を、地域包括支援センターにつなげた記録がある。 |
○ |
| 従業者等に対する従業者等が守るべき倫理、法令等の周知 |
倫理規程がある。 |
○ |
| 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修の実施記録がある。 |
○ |
| 毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画または年次計画がある。 |
○ |
| 計画的な事業運営 |
| 事業運営の透明性の確保 |
事業計画及び財務内容を閲覧に供することを明記した文書がある。又は、閲覧できることが確認できる。 |
× |
| 介護サービスの提供に当たって改善すべき課題 |
現場の従業者と幹部従業者が参加する業務改善会議等の記録がある。 |
○ |
| 事業所における役割分担等の明確化 |
管理者及び福祉用具専門相談員の役割及び権限について明記された職務権限規程等がある。 |
○ |
| 介護サービスの提供のために必要な情報について従業者間で共有するための取組 |
サービスに関する情報の共有についての会議、研修、勉強会、回覧等の記録がある。 |
○ |
| 従業者からの相談に対する対応及び従業者に対する指導の実施 |
新任の従業者に対する実地指導の実施日、指導員の氏名、指導を受けた従業者の氏名、福祉用具の選定及び適合の指導の記録がある。 |
○ |
| 教育計画、指導要綱等従業者からの相談に応じる相談担当者についての記載がある規程等がある。 |
○ |
| 安全管理及び衛生管理 |
福祉用具ごとに識別可能で、少なくとも製造（又は購入）年月、件数、貸与日数（又は販売日）、故障及び修理の年月日並びにその内容の記載がある福祉用具管理台帳等がある。 |
○ |
| 福祉用具の廃棄又は入替に関する基準についての記載がある文書がある。 |
○ |
| 福祉用具の利用に当たっての、事故防止のための注意事項についての説明を行ったことが確認できる文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。 |
○ |
| 事故及び事故につながりそうな事例を収集した資料がある。 |
○ |
| 事故の原因分析及び事故防止対策について検討した記録がある。 |
○ |
| 利用者に交付する文書に、利用者の居宅における緊急時の連絡先を明記している。 |
○ |
| 利用者の居宅における緊急時の対応の内容及び手順についての記載がある文書がある。 |
○ |
| 事故防止、事故発生、福祉用具の故障等利用者の居宅における緊急時の対応に関する研修の実施記録がある。 |
○ |
| 事故発生又は福祉用具の故障等利用者の居宅における緊急時の経過、対応内容を記録するための文書がある。 |
○ |
| 福祉用具の種類ごとの洗浄及び消毒の内容並びに手順についての記載があるマニュアル等がある。 |
○ |
| 福祉用具ごとの洗浄及び消毒の実施年月日の記録がある管理台帳等がある。 |
○ |
| 洗浄及び消毒済みの福祉用具と洗浄及び消毒前の福祉用具の区分保管（隔壁、つい立等）を行っている。 |
○ |
| 洗浄及び消毒済みの福祉用具に係る袋等による梱包搬送の内容及び手順についての記載がある文書がある。 |
○ |
| 個人情報の保護の確保 |
利用者及びその家族の個人情報の利用目的を明記した文書について、事業所内に掲示するとともに、利用者又はその家族に対して配布するための文書がある。 |
○ |
| 個人情報の保護に関する方針を事業所内に掲示している。 |
○ |
| 個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パンフレット等への掲載がある。 |
○ |
| 介護サービスの提供記録の開示 |
利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示することを明記した文書がある。 |
○ |
| 従業者等の計画的な教育、研修等の実施 |
常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修計画がある。 |
○ |
| 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修の実施記録がある。 |
○ |
| 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修計画がある。 |
○ |
| 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修の実施記録がある。 |
○ |
| 利用者等の意向等を踏まえた介護サービスの提供内容の改善 |
経営改善のための会議において、利用者の意向、満足度等について検討された記録がある。 |
○ |
| 自ら提供する当該サービスの質についての自己評価の実施記録がある。 |
○ |
| 事業所全体のサービス内容を検討する会議の設置規程等又は会議録がある。 |
○ |
| 介護サービスの提供のためのマニュアル等の活用及び見直し |
マニュアル等について、従業者が自由に閲覧できる場所に設置してある。 |
○ |
| マニュアル等の見直しについて検討された記録がある。 |
○ |
| ※事業所によっては、準備中の項目があります。 |
